医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。
自己負担限度額の基準となる標準報酬月額は、給与明細の健康保険料の控除月額の金額を下記の月額表に照らし合わせことで確認できます。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)

支給される額 自己負担限度額を超えた額が高額療養費として払い戻されます。標準報酬月額83万円以上:自己負担限度額=252,600円+(医療費-842,000円)×1%、標準報酬月額53万円~79万円:自己負担限度額=167,400円+(医療費-558,000円)×1%、標準報酬月額28万円~50万円:自己負担限度額=80,100円+(医療費-267,000円)×1%、標準報酬月額26万円以下:自己負担限度額=57,600円
  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当組合から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。(入院のほか、外来診療についても利用可能)

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

参考リンク

限度額適用認定証が不要となるケース

オンライン資格確認を導入している医療機関等では、限度額適用認定証がなくても、保険証またはマイナンバーカードのみで、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

  • ※マイナンバーカードを保険証として利用するには、マイナポータル等での事前登録が必要です。
  • ※オンライン資格確認未導入の医療機関等では、引き続き限度額適用認定証の提出が必要になります。

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

高額療養費の計算方法

【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合(本人:標準報酬月額が28万円~50万円の場合)。高額療養費=自己負担額30万円-自己負担限度額(80,100円+(100万円-267,000円)×1%=87,430円)で212,570円となります。当組合はさらに自己負担額が20,000円を超える分を付加給付として支給しますので86,430円-20,000円=67,400円(100円未満切り捨て)が付加給付として支給されます。

≪高額療養費や付加金の支払いについて≫

義務教育中のお子様など、自治体(都道府県や市区町村)の医療費助成制度に該当している思われる場合には、自治体の助成と健保の給付金の二重給付を防ぐため、高額療養費や付加給付の支払いを一旦保留させていただいております。
自治体からの助成が受けられない場合は、当組合(TEL:03-3511-8201)まで、ご連絡をお願いいたします。
また骨折など外傷的な病名で病院にかかられた際も、怪我の原因が判明するまでは、高額療養費や付加金の給付を保留させていただく場合があります。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

当組合は、独自の給付(付加給付)で、さらに自己負担を軽減します(合算高額療養費付加金)

当組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担額の合計からレセプト1件につき20,000円を差し引いた額を、後日、当組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

  • ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
  • ※算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満の端数は切り捨て。
  • ※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分 自己負担限度額
  標準報酬月額
83万円以上 140,100円
53万~79万円 93,000円
28万~50万円 44,400円
26万円以下 44,400円
標準報酬月額:(ア)83万円以上 自己負担限度額:140,100円
標準報酬月額:(イ)53万~79万円 自己負担限度額:93,000円
標準報酬月額:(ウ)28万~50万円 自己負担限度額:44,400円
標準報酬月額:(エ)26万円以下 自己負担限度額:44,400円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(前年8月1日~7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。
  • ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
70歳未満がいる世帯 標準報酬月額83万円以上:212万円 標準報酬月額53万~79万円:141万円 標準報酬月額28万~50万円:67万円 標準報酬月額26万円以下:60万円
70歳以上75歳未満がいる世帯 標準報酬月額83万円以上:212万円 標準報酬月額53万~79万円:141万円 標準報酬月額28万~50万円:67万円 標準報酬月額26万円以下:56万円
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

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