申請書一覧
必要な申請書をダウンロードしてください。
※所定の書式・用紙サイズ以外では受理いたしかねます。必ず指定の書式・用紙サイズでご提出ください。
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 | 書類提出先 | ||
|---|---|---|---|---|
| 強制被保険者（在職中） | 任意継続の方 | |||
| 被扶養者異動届 （A4 横） | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | |
| 被扶養者現況表（配偶者） （A4 縦） | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | |
| 被扶養者現況表（子） （A4 縦） |
書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | |
| 被扶養者現況表（父母） （A4 縦） | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | |
| 被扶養者現況表（その他） （A4 縦） | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | |
| 自営業者の収入申告書 （A4 縦） |
書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | |
| 給与年間収入証明書 （A4 縦） |
－ | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| 情報照会依頼書 （A4 横） |
－ | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| 雇用保険手当受給に関する誓約書 （A4 縦） |
書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | |
| 資格確認書 資格情報のお知らせ 高齢受給者証 限度額認定証 滅失・毀損・再交付申請書 （A4 縦） |
書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | |
| 氏名住所生年月日個人番号変更・訂正届 （A4 横） | － | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| 資格証明書交付申請書 （A4 縦） |
書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | |
| 資格確認書交付申請書 （A4 縦） |
－ | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 （A4 縦） | － | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| 任意継続被保険者資格取得申出書 （A4 縦） |
書類提出先 | － | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 （A4 縦） |
－ | 書類提出先 | － | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| 任意継続被保険者住所変更届 （A4 縦） | － | 書類提出先 | － | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
給付に関する書式
| 書式 | 記入例 | 書類提出先 | ||
|---|---|---|---|---|
| 強制被保険者（在職中） | 任意継続の方 | |||
| 療養費支給申請書（立替払い、装具、生血） （A4） | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | |
| 療養費支給申請書（はり、きゅう） （A4） | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | |
| 療養費支給申請書（あんま、マッサージ） （A4） | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | |
| 往療状況確認表 （A4） | － | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| 療養費支給申請書（海外） （A4） | － | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| 診療内容明細書（様式A） （A4） | － | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| 診療内容明細書（様式A）和訳 （A4） | － | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| 領収明細書（様式B） （A4） | － | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| 領収明細書（様式B）和訳 （A4） | － | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| 歯科診療内容明細書（様式C） （A4） | － | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| 歯科診療内容明細書（様式C）和訳 （A4） | － | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| 海外の医療機関に対して保険者が照会を行うことに関する同意書 （A4） | － | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| 社会保険用国際疾病分類表 （A4） | － | － | － | |
| 傷病手当金支給申請書 （A4） | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合※ | |
| 同意書 （A4） | － | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合※ |
| 状況照会書 （A4） | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合※ | |
| 委任状 （A4） | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合※ | |
| 出産手当金支給申請書 （A4） | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合※ | |
| 出産育児一時金支給申請書（直接支払制度を利用しない場合） （A4） | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合※ | |
| － | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合※ | |
| 出産育児一時金支給申請書（受取代理用） （A4） | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合※ | |
| 限度額適用認定証交付申請書 （A4） | 書類提出先 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 （A4） | 書類提出先 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | |
| 東日本一部負担金免除申請書 （A4） | － | 書類提出先 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 | 任意継続の方：ＹＧ健康保険組合 |
| 埋葬料（費）付加金支給申請書 （A4） | 書類提出先 | 強制被保険者（在職中）：勤務先 (原籍) 担当部門 |
任意継続の方：ＹＧ健康保険組合※ | |
| インフルエンザ予防接種費用補助申請は、こちらをご覧ください。 | － | － | － | |
ＹＧ健康保険組合※：資格喪失後の給付に該当する場合