申請書一覧

必要な申請書をダウンロードしてください。

保険証・適用に関する書式

書式	記入例
被扶養者異動届	記入例（増）記入例（減）
被扶養者現況表（配偶者）	記入例
被扶養者現況表（子）	記入例
被扶養者現況表（父母）	記入例
被扶養者現況表（その他）	記入例
給与年間収入証明書	－
情報照会依頼書	－
被保険者証・高齢受給者証・限度額認定証滅失・毀損・再交付申請書	記入例
氏名住所生年月日個人番号変更・訂正届	－
資格証明書交付申請書	記入例
任意継続被保険者資格取得申出書	記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書	－
任意継続被保険者住所変更届	－

書式	申請書
療養費支給申請書（立替払い、装具、生血）	記入例（立て替え払い）記入例（装具）
療養費支給申請書（はり、きゅう）	－
療養費支給申請書（あんま、マッサージ）	－
往療状況確認表	－
療養費支給申請書（海外）	－
診療内容明細書（様式A）	－
診療内容明細書（様式A）和訳	－
領収明細書（様式B）	－
領収明細書（様式B）和訳	－
歯科診療内容明細書（様式C）	－
歯科診療内容明細書（様式C）和訳	－
海外の医療機関に対して保険者が照会を行うことに関する同意書	－
社会保険用国際疾病分類表	－
傷病手当金支給申請書	記入例
同意書	－
状況照会書	記入例
出産手当金支給申請書	記入例
出産育児一時金支給申請書（直接支払制度を利用しない場合）	記入例
出産育児一時金支給申請書（海外で出産した場合）同意書（海外で出産した場合）	－
出産育児一時金支給申請書（受取代理用）	記入例
限度額適用認定証交付申請書	記入例
特定疾病療養受療証交付申請書	記入例
東日本一部負担金免除申請書	－
埋葬料（費）付加金支給申請書	記入例記入例
インフルエンザ予防接種費用補助金申請は、オンライン申請となりました。詳しくは、こちらをご覧ください。	－