申請書一覧
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保険証・適用に関する書式
給付に関する書式
書式 | 申請書 |
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療養費支給申請書(立替払い、装具、生血) | |
療養費支給申請書(はり、きゅう) | - |
療養費支給申請書(あんま、マッサージ) | - |
往療状況確認表 | - |
療養費支給申請書(海外) | - |
診療内容明細書(様式A) | - |
診療内容明細書(様式A)和訳 | - |
領収明細書(様式B) | - |
領収明細書(様式B)和訳 | - |
歯科診療内容明細書(様式C) | - |
歯科診療内容明細書(様式C)和訳 | - |
海外の医療機関に対して保険者が照会を行うことに関する同意書 | - |
社会保険用国際疾病分類表 | - |
傷病手当金支給申請書 | |
同意書 | - |
状況照会書 | |
出産手当金支給申請書 | |
出産育児一時金支給申請書(直接支払制度を利用しない場合) | |
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出産育児一時金支給申請書(受取代理用) | |
限度額適用認定証交付申請書 | |
特定疾病療養受療証交付申請書 | |
東日本一部負担金免除申請書 | - |
埋葬料(費)付加金支給申請書 | |
インフルエンザ予防接種費用補助金申請は、オンライン申請となりました。 詳しくは、こちらをご覧ください。 |
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