申請書一覧
申請書ネットプリント
YG健康保険組合の申請書は、全国のファミリーマート・ローソン・ポプラに設置されているマルチコピー機からプリントすることができます。
保険証・適用に関する書式一覧の左端に記載してある【ユーザー番号】を控え、お近くのコンビニエンスストア(ファミリーマート・ローソン・ポプラ)にてプリントしてください。
※プリント費用は個人負担になります※
マルチコピー機操作方法
プリント料金
保険証・適用に関する書式
表は横にスクロールできます。→
ユーザー番号 | 内容 | 書類名 | サイズ | 枚数 |
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扶養に関するもの | ||||
YGVF-00001 | 被扶養者(家族)の届出及び異動があるとき | 被扶養者異動届 | A4 | 1 |
被扶養者現況表(配偶者) | A4 | 2 | ||
被扶養者現況表(子) | A4 | 2 | ||
被扶養者現況表(父母) | A4 | 2 | ||
被扶養者現況表(その他) | A4 | 2 | ||
自営業者の収入申告書 | A4 | 1 | ||
給与年間収入(見込)証明書 | A4 | 1 | ||
情報照会依頼書 | A4 | 1 | ||
資格確認書が必要なとき | 資格確認書交付申請書 | A4 | 1 | |
保険証に関するもの | ||||
YGVF-00002 | 届出内容に変更等があるとき | 氏名/住所/生年月日/個人番号/変更・訂正届 | A4 | 1 |
保険証をなくしたとき | (被保険者証・資格確認書・資格情報のお知らせ・高齢受給者証・限度額適用認定証) 滅失・毀損・再交付申請書 |
A4 | 1 | |
保険証を毀損したとき | ||||
健康保険資格(取得・喪失)証明書が欲しいとき | 資格証明交付申請書 | A4 | 1 | |
マイナ保険証の利用登録を解除したいとき | マイナ保険証利用登録解除申請書 | A4 | 1 | |
任意継続の手続きに関するもの | ||||
YGVF-00003 | 退職時に任意で健康保険の継続を希望するとき | 任意継続被保険者 資格取得申出書 | A4 | 1 |
引越等で資格取得時と住所が変わったとき | 任意継続被保険者 住所変更届 | A4 | 1 | |
任意継続を辞めたいとき | 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | A4 | 1 | |
保険給付に関するもの(国内) | ||||
YGVF-00004 | 医療費の支払いを自己負担限度額内に留めたいとき | 限度額適用認定証交付申請書 | A4 | 2 |
被保険者(本人)が病気やけがのため会社を休み給与の支払いを受けなかったとき | 傷病手当金支給申請書 | A4 | 4 | |
同意書 | A4 | 1 | ||
状況照会書 | A4 | 1 | ||
委任状 | A4 | 1 | ||
人工透析など高額な療養を受けることになったとき | 特定疾病療養受療証 交付申請書 | A4 | 1 | |
立替払い(自費診療)や装具を作成したとき | 療養費支給申請書(立替払い・装具・生血) | A4 | 2 | |
はり・きゅう受療費用を立替払いしたとき | 療養費支給申請書(はり・きゅう) | A4 | 1 | |
あんま・マッサージ受療費用を立替払いしたとき | 療養費支給申請書(あんま・マッサージ) | A4 | 1 | |
はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき | 往療状況確認書 | A4 | 1 | |
加入者(被保険者/被扶養者)が亡くなられたとき | 埋葬料(費)・同付加金 支給申請書 | A4 | 2 | |
保険給付に関するもの(海外) | ||||
YGVF-00005 | 旅行等の海外渡航中に、病気やけがにより海外の医療機関等でやむを得ず治療を受けたとき | 療養費支給申請書(海外) | A4 | 2 |
診療内容明細書(様式A) | A4 | 1 | ||
診療内容明細書(様式A・和訳) | A4 | 1 | ||
領収明細書(様式B) | A4 | 1 | ||
領収明細書(様式B・和訳) | A4 | 1 | ||
歯科診療内容明細書(様式C) | A4 | 1 | ||
歯科診療内容明細書(様式C・和訳) | A4 | 1 | ||
(海外の医療機関に対して保険者が照会を行うことに対する)同意書 | A4 | 2 | ||
健康保険用国際疾病分類表 | A4 | 3 | ||
保険給付に関するもの(出産) | ||||
YGVF-00006 | 被保険者(本人)が出産のため会社を休み、その間に給与の支払いを受けなかったとき | 出産手当金支給申請書 | A4 | 3 |
被保険者又は家族が出産をしたとき (直接支払制度を利用しない場合) |
出産育児一時金・同付加金 支給申請書(直接支払制度を利用しない場合) | A4 | 2 | |
被保険者又は家族が出産をしたとき (給付金の受取を代理人に委任するとき) |
被保険者/家族 出産育児一時金・同付加金 支給申請書(受取代理申請) | A4 | 1 | |
被保険者又は家族が【海外】で出産をしたとき (直接支払制度を利用しない場合) |
出産育児一時金・同付加金 支給申請書 | A4 | 2 | |
同意書(海外で出産した場合) | A4 | 1 | ||
自然災害等に関するもの | ||||
YGVF-00007 | 自然災害等により被災され、災害救助法の適用された地域にお住まいの方 | 健康保険一部負担金等免除申請書 | A4 | 1 |
健康保険一部負担金等還付申請書 | A4 | 1 | ||
東日本一部負担金等免除申請書 | A4 | 2 |
セブンイレブンの場合
印刷したいファイルをご自身で登録し、ご利用ください。
①アプリ
スマートフォンからPDFファイルをネットプリントセンターへ登録し店頭でプリントする方法です
③普通紙プリント
USB等の記録メディアから、店頭でプリントする方法です
⑤ネットプリント
パソコンやスマートフォンから、ブラウザでネットプリントセンターへアクセスし、ファイルを登録、店頭で予約番号もしくはQRコードを利用してプリントする方法です